Accès aux droits

L'accès aux soins

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM)

Une seule adresse postale dans les Hauts de Seine : CPAM 92, 92026 Nanterre cedex

Un seul numéro d'appel : 36 46

Un site internet : www.ameli.fr

Des centres de proximité sont situés dans différentes communes, se renseigner au 36 46 ou bien sur le site internet.

Les délégués sociaux de la CPAM peuvent aider administrativement tout assuré social qui rencontre une difficulté dans le traitement de son dossier (grossesse, indemnité journalière, retraite ...).

Les assistantes sociales (CRAMIF, caisse régionale d'assurance maladie Ile de France) peuvent intervenir pour les problèmes sociaux des assurés au régime général.

 

Le parcours de soins

Lorsque vous consultez un médecin, le montant du remboursement varie en fonction de plusieurs critères :

  • respect du parcours de soins coordonnés,

  • discipline (généraliste ou spécialiste),

  • conventionnement du médecin (conventionné secteur 1 ou 2 ou non conventionné), etc.

Le médecin traitant est le médecin que vous avez choisi librement pour vous soigner. Il joue un rôle central dans L'orientation et le suivi de votre santé. Vous devez le déclarer à la Sécurité Sociale en remplissant le formulaire ci-joint, que vous pouvez pré-remplir avant impression. Votre médecin pourra ensuite le compléter.
Déclaration de choix du médecin traitant

La déclaration du médecin traitant va conditionner les taux de remboursement des consultations médicales. Certains médecins restent en accès libre autorisé à condition d'avoir déclaré un médecin traitant :

  • Gynécologue pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi d'une grossesse, l'IVG médicamenteuse.

  • Ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi des glaucomes.

  • Psychiatre ou neuropsychiatre si vous avez entre 16 et 25 ans.

  • Dentiste.

  • Stomatologue, sauf pour les actes chirurgicaux lourds.

L'absence de déclaration du médecin traitant, de même que les actes hors parcours de soins coordonné entrainent une diminution importante des taux de remboursement.

Le parcours de soins coordonné ne concerne pas les enfants de moins de 16 ans.

Voici le lien sur ameli.fr pour les taux de remboursement des soins dans le parcours de soins ou hors parcours de soins : Taux de remboursement des soins ameli

Couverture sociale

  • Le dispositif PUMA (Protection Universelle MAladie) est accessible sous condition de ressources à ceux qui ne peuvent pas bénéficier du régime général. Pour en savoir plus : puma sur ameli.
  • Les mutuelles, au choix de l'assuré, complètent le remboursement de la CPAM (tiers payant).
  • La CMU complémentaire (CMU c) est une couverture complémentaire pour les personnes ne pouvant pas bénéficier de mutuelle. Pour en savoir plus : cmuc sur ameli.
  • L'aide à la complémentaire santé (ACS) concerne les personnes dont les revenus sont faibles mais légèrement supérieurs au seuil d'attribution de la CMU c. Pour en savoir plus : acs sur ameli.
  • L'aide médicale d'état (AME) est accordée aux étrangers en situation irrégulière sous conditions de ressource et de résidence en France. Pour en savoir plus : ame sur ameli.
Conditions de ressources pour obtention de la CMUc, l'AME, l'ACS : les plafonds d'attribution.

Absence de couverture sociale

Des solutions existent pour les personnes ayant des difficultés d'accès aux soins  :
  • Les permanences d'Accès aux soins (PASS) dans certains hôpitaux : Les PASS permettent l'accès aux soins dans certaines conditions. Vous pouvez trouver la liste des PASS en Ile de France : PASS APHP et sur le site de l'ARS Ile de France.  

  • Médecin du monde propose des consultations gratuites pour les personnes sans couverture sociale. Pour consulter : 8 - 10 rue des blés, 93210 La plaine ST denis,  lundi, mardi, jeudi 10 - 13h, 14 - 17h, mercredi 14 - 17h, vendredi 10 - 13h. Médecin du monde.

  • Les centres médicaux sociaux de Paris

Les soins coûteux

  • Les dents : en tant que bénéficaire de la CMU, de la CMU C ou de l'AME, vous pouvez vous faire soigner en ville pour les soins courants (détartrage, caries, ...). Se renseigner en prenant RDV. Pour les personnes sans couverture sociale, le bus dentaire effectue gratuitement les soins mais ne fait pas de prothèse dentaire. Le bus dentaire se déplace tous les jours. Consulter le site pour connaitre ses emplacements. Il existe 3 PASS dentaires en région parisienne accessibles aux personnes sans couverture sociale : la PASS de la Pitié Salpétrière (Paris), la PASS de Louis Mourier (Colombes), PASS de Henri Mondor (Créteil).

  • Les lunettes : Les opticiens proposent des offres accessibles aux bénéficiaires de la CMU C. Pour les personnes sans couverture sociale, il existe une association qui récupère des lunettes et qui les redistribue : lunettes sans frontières. Consulter une assistante sociale pour en bénéficier.

  • Les prothèses auditives : Lunettes sans frontière (LSF) peut fournir également des prothèses auditives. Il faut leur fournir la copie de l'audiogramme complet ainsi que l'adresse exacte du destinataire. Consulter une assistante sociale pour en bénéficier.

Où trouver de l'aide

  • Les mairies : Le guide de la ville fournit des renseignements sur les démarches sociales. Il y a parfois des écrivains publics qui aident à la constitution de dossiers. Il peut y avoir des permanences juridiques. Se renseigner à l'accueil de la mairie.

  • Les CCAS : Centre Communal d'Action Sociale. Contacter l'accueil qui oriente vers le service adapté à votre demande (handicapés, personnes âgées, précarité ...). Se renseigner en mairie.

  • Les EDAS : Espaces Départementaux d'Action Sociale. Accueil et orientation des personnes en difficulté pour des problèmes administratifs, juridiques, d'insertion ou de logement. Liste des EDAS des Hauts de Seine.

 


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